Директору
МОУ «Казаковская начальная школа
– детский сад»
Попковой Т.В.
_________________________________
________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего (ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
паспортные данные: _____________
________________________________
________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне компенсацию платы, взимаемой с родителей
(иных законных представителей) за присмотр и уход за детьми в
образовательных организациях, реализующих образовательную программу
дошкольного образования, внесенной за моего ________________ ребенка
(первого, второго, третьего и последующих детей)

___________________________________ в образовательном учреждении
(фамилия, имя)

МОУ «Казаковская начальная школа – детский сад» для выплаты мне
назначенной компенсации в установленном порядке через отделение
кредитного учреждения, организацию почтовой связи или наличными
денежными средствами {выбранное подчеркнуть).
Номер счета (заполняется в случае, если выбран способ выплаты через
отделение кредитного учреждения)
Лицевой счет или номер карты _____________________________________
Наименование получателя ___________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Наименование банка ________________________________________________
БИК банка _____________________________________________________
ИНН банка_____________________________________________________
КПП банка_____________________________________________________
О
результатах
рассмотрения
настоящего
заявления
прошу
проинформировать с помощью электронной почты, по телефону (выбранное
подчеркнуть),___________________________________________________
(указать адрес электронной почты либо номер телефона).
С целью получения компенсации платы, взимаемой с родителей (иных
законных представителей) за присмотр и уход за детьми в образовательных

организациях, реализующих образовательную программу дошкольного
образования, даю согласие/не даю согласие (выбранное подчеркнуть)
образовательному учреждению и учредителю образовательного учреждения
на обработку моих персональных данных:
 фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя);
 дата и место рождения;
 номер основного документа, удостоверяющего личность;
 сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
 адрес проживания;
 сведения о детях (фамилия, имя, отчество, дата рождения).
Отзыв согласия на обработку персональных данных осуществляется на
основании письменного заявления субъекта персональных данных,
направленного в образовательное учреждение.
Срок действия согласия на обработку персональных данных - до
истечения архивного срока хранения личного дела.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с Федеральным законом от 27 июля
2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
Подтверждаю достоверность представленной информации.
Я
предупрежден(а)
об
ответственности
за
представление
недостоверных или неполных сведений.
Приложение:
1. ________________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. ________________________________________________________
5. _______________________________________________________

«___» ______________ 20___г.

____________________________
(подпись / расшифровка подписи)